Depresyon İçin Kısa Süreli Psikanalitik Terapiler

Yusuf Alper


Klasik psikanalitik yaklaşımın uygulanması çok zor, çok zaman alıcı olduğu ve ekonomik olmadığı için geçmiş 20 yılda depresyon tedavisinde bazı özgül, kısa süreli, belirli amaçlara ve hedeflere yönelik, kişilik yapılarının değişmesinin amaçlanmadığı dinamik psikoterapiler geliştirilmiştir. Bu yaklaşımlar belirtilerin azaltılmasını, nevrozun çözümlenmesini ve hastanın yaşam kalitesinin artmasını amaçlar. En önemli klinisyenler M. Balint’in devamı olarak görülen Malan; Davanloo, Sifneos, Marın, Strupp ve Luborsky’dir.

Depresyon için kısa süreli psikanalitik terapiler transferans ilişkisiyle ilgili olarak kullanılan diğer psikoterapötik yaklaşımlardan farklıdır. Terapötik ilişkide iki yön vardır: Gerçek ve transfer edilen ilişkiler. Gerçek ilişki; düşünceler, duygular ve hastayla terapist arasındaki şimdiki etkileşime dayanır. Transfer edilen yön ise yaşamın erken yıllarında, hastanın önemli ilişkilerinde (anne, baba vb. ile) ortaya çıkmış örüntüler, sorunların yeniden yaşanmasına, ayırdedilmesine ve şimdiki önemli ilişkilerde yeniden yaratılmasına dayanır (2). Bu noktada geçmiş çocukluk yıllarındaki önemli yakınlarıyla (anne, baba vb.) ilişkisinin terapiste yansıtılması ve ilişkinin yeniden yaşanması sözkonusudur.

Transferans bütün psikanalitik yaklaşımların anahtarı sayılır. Çeşitli tedaviler transferansı nasıl değerlendirecekleri konusunda farklılıklar gösterirler. Transferans nevrozunun gelişmesi ki erken çocukluktaki ilişkilere gerilemedir (regresyon), genellikle kısa süreli terapilerde engellenir.

Kısa süreli tedaviler klasik psikanalitik uygulamadan başka yönlerden de ayrıdırlar. Hepsi terapistten aktif olmasını ve serbest çağrışım tekniklerini kullanmamasını ister. Genel olarak bu terapiler tek odak konuyu ayırt eder ve onun üzerinde dururlar. Bu konu genellikle bir kişilerarası sorundur. Terapist ve hasta tarafından birincil değerde tek sorun olarak seçilir ve kabul edilir. Bu odak dinamik sayılır çünkü erken yaşamdan kaynaklanan merkezi çatışmayla bağlantılıdır.

Terapist ile hasta arasındaki aktif ilişki terapi çalışmasının temelini oluşturur. Terapist hastanın sorunuyla saygılı ve ılımlı bir biçimde ilgilenir. Kısa süreli terapilerin çoğu ilkesel olarak gerilemeyi desteklemez, engellemeye çalışırlar. Çünkü pregenital özellikli materyalin kısa bir zamanda çözümlenemeyeceğini kabul ederler.

Kısa psikoterapilerde uygun hastaların seçilmesi çok önemlidir. Hasta seçim ölçütleri, terapilerin aralarında bazı farklılıklar varsa da benzerdir. Seçilen hastalar zeki olmalı, içebakış kapasitesine sahip olmalı, duygular, düşünceler ve davranışlar arasındaki bağı görebilmeli, değişim için büyük bir isteği (motivasyonu) olmalı ve esnek olmalıdır. Değişim isteği, terapinin erken dönemindeki yorumlamalara yanıtlarından anlaşılabilir. Hastalar, hayatlarının bir döneminde anlamlı bir insan ilişkisi kurmuş olduklarını göstermiş olmalıdırlar. Sonuç olarak; anksiyete ve engellenmeyi kaldırabilme (tolere etme) kapasitelerinin olması gerekmektedir (2).

Çok çeşitli kısasüreli psikodinamik terapilerin ortaya çıkışı 1970 ve 80'lerin belirleyici bir özelliği olmuştur. Otuz yıl önceki çalışmalarda kısasüreli psikoterapilerin oldukça etkili oldukları saptanmıştır. Hem zaman hem de ekonomik açıdan avantajlı oldukları belirlenmiştir. Düzelme oranının % 80’in üstünde olduğu belirlenmiştir.

Bu terapiler için hasta seçimi önemlidir. Terapiye istekli olanlardan orta düzeyde yorumlamaları kavrayabilecek, geçmişte bağımlı olmaksızın en az bir kişiyle iyi bir ilişkisi (arkadaşlığı) olan ve terapistle iyi ilişki kurabilecek kapasitesi olanlar seçilmelidir (7).

Psikodinamik terapiler depresyon tedavisi için özgül olarak geliştirilmemiş olsalar da bu yaklaşım, uygulamada, depresyonlu hastaların tedavisinde geniş olarak kullanılmaktadır. Son 30 yıldan beri yaygın psikodinamik kavramlarla, çeşitli kısasüıeli yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bunlar; Malan (1976, 1979)’ın yoğun kısa psikoterapisi; Davanloo (1980)’nun kısasüreli psikoterapisi; Sifneos (1979)’un “anksiyete uyandırıcı psikoterapisi”; Marın’ın “zamansınırlı psikoterapisi” ve Wolberg’in “eklektik kısasüreli psikoterapisi” ve başkalarıdır (4,6). Daha yenilerde Strupp ve Binder (1984); Luborsky (1984) zaman sınırlı psikodinamik yaklaşım tedavi el kitapları yayınlamışlardır. Bütün bunlar psikanalitik yaklaşımdan türetilmiş kısa psikoterapi örnekleridir (4).

Genel olarak, bir psikodinamik yaklaşımın amacı, kişilik yapısı veya karakteri değiştirmektir ve basitçe, bilinçdışı çatışmaların sonucu olarak ortaya çıkan belirtilerin yatıştırılması değildir. Zamansınırlı yaklaşımların çoğu, bir tek hedef konu veya “dinamik hedef’ üzerine yoğunlaşırlar. Kısa süreli psikodinamik yaklaşımların birçoğu için belirli hasta seçim ölçütleri ortaya konulmuştur. Bunlar; anksiyete ve engellenme toleransı, esneklik, değişim için istek ve anlamlı ilişkiler kapasitesini kapsamaktadır (6)

Bu yaklaşımda kişinin dinamik değerlendirilmesi yapılmakta, zamansınırlı olarak, uzun dinamik terapiyi sürdürmek istemeyen vb. nedenlerle içgörü kapasitesi olan kişiler alınmakta ve o kişilerin en temel sorunlarına odaklanılmaktadır. Bir ya da birkaç sorun hedef olarak seçilmekte ve o konuya yoğunlaşılmaktadır. Örneğin çok başarılı, zeka kapasitesi uygun bir kişinin yüksek okul kazandığında bir başka kente gideceği için bilinçdışı yollarla kendisini ketlediği, anne babaya aşırı bağımlılığı ve onların da bilinçdışı olarak gencin büyümemesini istemeleri ve ona göre davranmaları

terapi süreci içinde ele alınıp açığa çıkartabilmektedir. Zeki, kapasitesi uygun genç, aşırı bağımlılığı nedeniyle yüksek okul kazanamamakta ve öylece ailesinden ayrılmamaktadır. Bu kişiyi dinamik açıdan değerlendirmek ve ele almak gerekmektedir (7). Dinamik yaklaşımı gözardı eden bir tutum bu kişi için uygun olamaz. Dolayısıyla kişilerin belirtileri ve kapasiteleri vb. göz önünde tutulması gereken durumlardır.

Bir kısa psikoterapi kısa olduğu için basit değildir. Belirli, özgül amaçları hedeflemiş, zaman ve görüşme sayısı bakımından sınırlı bir yaklaşımdır. Aynı zaman da bir psikopatoloji ve psikoterapi teorisi üzerine temellenmiştir. Kısa terapilerin birçoğu öğrenme, kriz, biliş ve sistemler teorisi üzerine temellenmiştir (5).

Yaklaşım

Kısa süreli yaklaşımlarda kullanılan özgül teknikler transferansın aktif yorumu, özgül dinamik odağın ayırdedilmesi ve üzerinde durulması, terapist-hasta arasında aktif ilişki ve gerilemenin engellenmesidir. Kısa süreli yaklaşımda transferans sıklıkla terapinin başlangıcında hızlı olarak gelişir ve yorumlanır (2).

Depresyonda psikodinamik tekniklerin kullanımı ile ilgili üç temel konu vardır (3):

1. Psikanalizden türetilen psikodinamik teknikler depresif belirtileri tedavi etmek için değil, özgül olarak nevrotik kişilik yapısına yönelik uygulamalar için geliştirilmişlerdir. Majör depresyona dolaysız uygulamalar görece seyrektir.

2. Psikanalitik yaklaşım yaklaşık yüz yıl önce geliştirildiği için, şimdilerde bu yaklaşım klasik açık uçlu olanlardan güncel zaman sınırlı olanlara, değişik pek çok okul ve stratejiyi içine alır ve dışsal (sıklığın azaltılması) ve içsel (şimdi ve burada anlayışını daha fazla vurgulama) değişmeleri içerir.

3. Her bir okul ve teknikteki tarihsel farklılıklar ve analiz sanatının standartlaştırılmasındaki zorluklar nedeniyle dinamik uygulamalar tedavi el kitaplarında yeni yeni tanımlanmış ve işlenmeye başlanmıştır.

Esas psikodinamik stratejiler içgörü yönelimlidir ve yüzleştirme (çarpıcı, uyarıcı sorular)açığa kavuşturma, yorumlama (dinamik tedavinin olmazsa olmaz koşulu; altta yatan anlam veya duygu ya da davranışa neden olan bulgular) ve üstünde      çalışmayı (tüm yorumlayıcı sürecin bütünleştirilmesi) içerir.

Freud’un zamanından beri psikodinamik terapi teorisi ve uygulamalarındaki değişiklikler dışavurucu tekniklerden destekleyici tekniklere kadar uzanır.

Strupp ve ark. altta yatan varsayımlar benzer olsa bile modern tekniklerin geleneksel dinamik uygulamalardan farklılaştığı 3 ana yön olduğunu öne sürmüşlerdir.

1. Daha kısa tedavi süresi en önemli etkendir. Bu sıklıkla terapistin amaçlarının doğrudan işlevinin derinliği ve uzantısını da belirler, (kişilik değişikliği yerine belirtileri düzeltmeye yönelme).

2. Terapistin daha aktif olması (yansıtıcılık yerine doğrudanlık).

3. Daha baskılı bir yaklaşım (merkezi çatışmaları yorumlamak yerine savunmalarla yüzleştirme ve şimdiki sorunları aydınlatma).

Sifneos’un yaklaşımı, uzun süreli analize benzer biçimde özgül olarak ödipal çatışma üzerine yoğunlaşır ve esas araç olarak transferans yorumlanmasını kullanır.

Davanloo’nun oldukça yüzleştirici yaklaşımında, transferans çocukluk yaşantıları üzerinden yorumlanır, terapist ebeveyn ilişkisi kurulur ancak esas araç olarak hastanın insanlarla işbirliğindeki dirençleri içeren savunma davranışları üzerinde durulur.

Mann’ın zaman sınırlı psikoterapisi, kısıtlı bir zaman kullanır, böylece hastanın bilinçdışı zaman yaşantıları üzerinden preödipal ve ödipal gelişimini araştırır.

Psikodinamik tekniklerin depresyon tedavisine uygulanması dikkatli inceleme gerektirmektedir. Esas olarak kapalı ikili (diadik) sistem içinde, depresif hastanın terapiste gerçekdışı yanıtları olabilir. Hasta daha önce ebeveyn sevgisinde yaşadığı düşkırıklıkları ile kayıp sevgiyi tekrar elde etmeye çalışabilir. Özgül, kendini koruma manevraları yaparak terapötik ilerlemeyi engelleyebilir. Kimi ego çarpıtmaları (ör. aşırı ego idealleri) ve superego kusurları (ör. aşırı katı vicdan) araştırılması gereken yapısal intrapsişik odaklardır. Özellikle tedavi başlangıç döneminde, depresif hastanın büyüsel rahatlama ve özdeğer (selfesteem) sağlama çabaları sırasında, terapist, savunmalar ve davranıştaki patolojik örüntüler (idealizasyon, manipülatif davranışlar, yapışkan bağımlılık) ile hastayı yüzleştirebilir (1,3).

Gerçekten, pek çok kişi, başlangıçtan beri olumsuz transferansın yüzleştirilmesinin önemli olduğuna inanır. Analitik olmayan ölçümleri kullanarak, dinamik terapist, depresif bozukluğun altında yattığı varsayılan bastırılmış saldırgan duyguların katartik boşalımını cesaretlendirebilir. Bu yöntem içgörüyü dolaysız olarak hızlandırmaz ancak erken engelleyici figürlerin yerine geçen terapiste yönelik öfke dışavurulduğu için en azından geçici olarak tedavi edici olabilir.


 

KAYNAKLAR

1. Marın J. Timelimited psychotherapy. Cambridge: Harvard University Press, 1973.

2. Hirschfeld RMA, Shea MT. Mood disorders: psychosocial treatments. HI Kaplan, BJ Sadock (eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6. Baskı. Baltimore: Williams and Wilkins Comp, 1995:117-889.

3. Karasu TB. Toward a clinical model of psychotherapy for depression, I: Systematic comparison of three psychotherapies. Am J Psychiatry 1990; 147: 133-47.

4. Karasu TB. Psychoanalysis and psychoanalıtic psychotherapy. HI Kaplan, BJ Sadock (eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6. Baskı. Baltimore: Williams and Wilkins Comp, 1995:176-388.

5. Mohl PC. Brief psychotherapy. HI Kaplan, BJ Sadock (eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry. ö.Baskı. Baltimore: Williams and Wilkins Comp, 1995: 187-382.

6. Shea MT, Elkin I, Hirschfeld RMA. Psychotherapeutic treatment of depression. A J Frances, R E Hales (eds.) Revievv of psychiatry Vol.7, Washington: American Psychiatric Press, 1988: 235-55.

7. Wolberg LR. The technique of psychotherapy, 4. Baskı. New York: Grune & Stratton Inc, 1988.

 

 

 

 


 


Ana Sayfaya Dönmek İçin Tıklayın 

  www.aymavisi.org  
 

 

 

 

 
 + Büyüt | - Küçült