Anksiyete Nedir?
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI: GENEL BİLGİ
1. Anksiyete Nevrozunun Tarihçesi
Yaklaşık yüzyıl önce, S. Freud “Anksiyete Nevrozu” terimini türetmiş ve
anksiyetenin iki tipini tanımlamıştır (Breuer and Freud 1893 1895/1955).
Anksiyetenin bir tipi kontrol altına alınamamış libido’dan kaynaklanır.
Diğer bir ifade ile, fizyolojik olguların zihinsel yansıması olan, libidonun
artmasına bağlı olarak ortaya çıkan seksüel gerilimdeki fizyolojik artıştır.
Bu tip bir gerilimin normal boşalımı, Freud’a göre, cinsel ilişki yolu ile
olur. Her nasılsa, diğer cinsel uygulamalar, öyle ki, cinsel yoksunluk ve
koitus interruptus gerilimin boşalmasını önler ve güncel nevroz ile
sonuçlanır. Libidinal blokaja bağlı olarak anksiyetenin yükselmesinin
şartları sonucunda nevrasteni, hipokondriazis ve anksiyete XE "anksiyete"
nevrozu oluşur. Bunlar Freud’a göre biyolojik temele sahip görünümlerdir.
Anksiyetenin diğer formu, baskılanmış düşünce ve arzuların orijinal
yapılarının sıkıntısının ve endişesinin yoğun olarak hissedilmesi olarak, en
güzel bir şekilde karakterize edilebilir. Anksiyetenin bu formu, obsesyonel
nevroz, histeri ve fobi XE "fobi" gibi psikonörozlardan sorumludur.
Freud, bilinen bu şartları ve onlarla bağlantılı olarak ortaya çıkan
anksiyeteyi, fizyolojik faktörlerden ziyade psikolojik faktörlere
bağlamaktadır. İntrapsişik çatışmalar anksiyete XE "anksiyete" ve
psikonörozlara neden olur. Freud aktüel nevrozda gözlediğinden daha az
dramatik ve daha az yoğun bir anksiyete ile sonuçlandığını tespit etti.
“Inhibitions,. Symptoms and Anxiety” (Freud 1926) isimli 1926’da yayınlanan
kitabında Freud, anksiyete XE "anksiyete" ile ilgili yeni bir teori
oluşturdu. Bu teoride, reel dış kaynaklı anksiyete ve nörotik iç kaynaklı
anksiyetenin her ikisini de tehlikeli durumlara bir cevap olarak oluştuğuna
inanıyordu. Freud anksiyeteyi oluşturan durumların iki tipini belirledi.
Bunlardan biri doğum olayı ile ilk prototipini yaşayan, içgüdüsel uyaranın
karşı konulmaz etkisidir. Bu tip durumlarda ego’nun koruyucu bariyerleri
basınç altında delinerek dürtünün tüm etkinliğini ortaya çıkararak, travma
ve mutsuzluk durumunu oluşturur.
İkinci ve daha yaygın olan durumlar ise, tehlikenin oluşturduğu durumlardan
ziyade, tehlike beklentisi içinde gelişen anksiyetenin oluşmasıdır.
Organizmaya yönelik yapılan bu tehdit, anksiyete XE "anksiyete" belirtisi
veya işareti olarak algılanmaktadır.Bu anksiyete bilinçdışı seviyesinde
hazırlanır ve egonun kaynaklarını, tehlikeyi bir başka alana yönlendirecek
şekilde mobilize etmeye hizmet eder. İçsel ve dışsal kaynaklı tehlikelerin
her ikisi de düşmana karşı korumaya yönelik düzenlenmiş ego’nun özgün defans
mekanizmalarına götüren bir sinyal sistemi olarak ortaya çıkmış olabilir
veya içgüdüsel uyarının derecesini kontrol altına almaya yönelik olabilir.
2. Normal Anksiyete
Anksiyete duyusu hemen hemen bütün insanlar tarafından yaygın olarak tecrübe
edilmiş bir duygudur. Bu his, endişenin belirsiz hissi, hoşnutsuzluk
yaygınlık hisleri ile karakterizedir. Genellikle otonomim semptomlar
vasıtası ile kendini ifade eder. Otonomik semptomlar baş ağrısı, terlemek,
çarpıntı, göğüste sıkışma hissi, hafif mide rahatsızlığı şeklinde olur.
Anksiyeteli bir şahıs, aynı zamanda huzursuzluk da hissedebilir.
Bu nedenle uzun süre boyunca ayakta veya oturma durumunda kalmaya muktedir
değildir. Belirli semptom kümeleri halk arasında oluşan anksiyete XE
"anksiyete" esnasında çeşitli tiplerde olur.
a) Korku ve Anksiyete XE "anksiyete"
Anksiyete, haber verici bir sinyaldir. O, tehdidin şiddet derecesini şahsa
bildiren ve tehlikeyi haber veren şeydir. Korku, benzer şekilde haber verici
bir işarettir. Anksiyeteden farklılaştırılmıştır. Korku bir tehdite karşı
organizmanın cevabıdır. Bu tehdit bilinen, dıştan gelen, belirli veya
kaynağında çatışma olmayan şeydir. Anksiyete ise yine bir tehdite cevaptır.
Ancak bu bilinmeyen, içten gelen, belirsiz veya kaynağı tartışmalı olandır.
Korku ile anksiyete XE "anksiyete" arasındaki fark olgu tarafından
belirlenir. Freud’un ilk tercümelerinde “angst” sözcüğü, anksiyete olarak
yanlış bir şekilde tercüme edilmiştir. Bu söz, Almanca’da korku için
kullanılmaktadır. Freud kendi kendine genellikle bu farktan habersizdi. Bu
fark, korkunun bilinen, dışsal objelerden, anksiyetenin ise bilinç dışı obje
ve baskılanmış materyalden oluştuğu bağlantısıdır. Farkı ayırt etmek zorluk
arz edebilir. Çünkü korku, dış dünyadaki diğer bir objenin yer değiştirmiş
içsel bir objeye, baskılanmış ve bilinçdışı materyale bağlı olarak da
meydana gelebilmiş olmasıdır. Mesela, bir genç köpek sesinden korkuyor
olabilir. Çünkü o, köpek havlamasını babası ile bilinçdışı olarak
alakalandırmakta ve baba korkusunu bu şekilde güncellemektedir.
Post-Freudiyan psikanalitik formülasyonlara giderken, korku ve anksiyetenin
birbirinden ayırt edilebilmesi psikolojik analizle mümkündür. İkisi
arasındaki temel fark anksiyetenin kronik bir olay, korkunun ise akut bir
olay olmasıdır. Bir caddeden karşıdan karşıya geçerken hızla yaklaşmakta
olan arabanın bizde oluşturduğu duygu korkudur.
Charles Darwin “Fear” sözcüğünü iki basit temel kelimeye indirgedi. Bunlar,
aniden oluşan ve tehlike doğuran. Burada süre olgusu, korku ve anksiyetenin
nörofizyolojik bir fenomen olarak yorumlanmasından hayati bir öneme haiz
olduğu görülmektedir. 1896 yılında Darwin terör içinde olan akut korku
olgusunu aşağıdaki parça ile psikofizyolojik tanımlamasını yaptı.
Korku genellikle, şaşkınlıktan önce gelmektedir ve birbirlerine yakın iki
duygudur. Bu iki duygu hemen aynı anda derhal bir canlanma duygusunu
oluşturur. Korku ve şaşkınlık esnasında gözler ve ağız geniş olarak
açılmıştır ve kaşlar kalkmıştır. İlk etapta korkmuş olan şahıs, hareketsiz
ve soluksuz bir vaziyette durmaktadır veya şahıs yere çömelmiş bir vaziyetle
sanki içgüdüsel olarak kaçmaya hazırlanmaktadır.
Kalp atışları süratli ve şiddetlidir. Böylece çarpıntı ortaya çıkar veya
kaburgaların üzerine vurgu yapar. Fakat bu durum genellikle alışkın olunan
kalp çalışmasından daha verimli bir sonuç elde etmek konusunda oldukça
yüksek tereddütler oluşturmaktadır. Böylece kanın büyük bir kısmı vücudun
tüm parçalarına ulaştırılır. Bayılma durumu esnasında, vücudu korumaya
yönelik olarak deriden kan çekilir ve deri hemen soluklaşır. Yüzeydeki bu
soluklar, muhtemelen, derinin küçük arterlerinin kontraksiyonu sonucu olarak
ortaya çıkan bu durum, vazomotor merkez tarafından duygulanıma göre
oluşmaktadır. Derideki bu durum, büyük bir korkunun etkisi altında oldukça
yoğun yüklenmiş duygulanım vasıtası ile oluşur. Biz bu olağanüstü ve
açıklanmamış durum karşısında bu olguya bağlı olarak aniden oluşan terleme
ile karşı karşıya kalırız. Bu mayi salınımı bütün durumlarda tespit edilen
bir belirtidir. Bu esnada deri yüzeyi soğuktur ve bu yüzden soğuk bir ter
ile karşılaşır. Deri üzerindeki kaslar erekte olmuştur ve yüzeysel kaslar
titremektedir. Kalbin bozulmuş olan hareket düzeni ile birlikte solunum
hızlanmıştır salgı bezleri kusurlu salgı işlemi yapar. Ağız kurumuş ve
genellikle açılıp kapanmaktadır. Biz görürüz ki, bu açık ve belirgin korku
altında esnemeye doğru kuvvetli bir eğilim hissederiz. En iyi belirlenmiş
semptomlardan biri, vücudun kaslarının tamamının titremesidir. İlk gözlenen
ise dudakların titremesidir. Bu nedenden dolayı ve ağzın kuru olmasına bağlı
olarak, şahsın sesi kuvvetli veya belirsiz veya kısık olabilir.
Terörün şiddeti ile birlikte artan korkuyu biz çarpıtılmış sonuçlarız, çok
şiddetli duyguların etkisi altında gözlemleriz. Kalp şiddetli bir şekilde
vurur veya bayılma ve hareketler sonucu düşebilir. Bu esnada sanki ölüm
solukluğu vardır, solunum sanki durmuştur. Burun kanatları geniş olarak
açılmıştır. Dudakların konvulsif hareketleri ve solunum vardır. Göğüs kafesi
üzerinde bir titreme, gırtlak iç çekişi zor nefes alıcı bir durum, göz
küreleri terör yaratan objeye odaklanmış veya onlar istemsiz bir şekilde bir
yönden öbür yana dönüp durmaktadır. Pupiller şiddetli bir şekilde
genişlemiş. Vücudun tüm kasları gerilmiş olarak veya istemsiz bir şekilde
konvulsif hareketler yapabilir. Eller peş peşe açılıp, kapanabilir ve aynı
zamanda genellikle seğirme hareketleri de eşlik etmektedir. Kollar dışarı
uzatılmış olabilir. Sanki korkunç tehlikeye karşı bir tedbir alınmıştır.
Diğer bazı olgularda, aniden ve kontrolsüz bir yönelimle paldır küldür kaçar
ve bu o kadar kuvvetli olur ki, en cesur askerler bile bu ani panik etkisi
altına girebilir.
b) Anksiyeteye Adaptasyon Fonksiyonları
Anksiyeteyi haber verici bir sinyal olarak basit bir şekilde belirlediğimiz
zaman, temelde korku gibi aynı duygusal yapıyı göz önünde bulundurmuş
olabiliriz. Anksiyete, iç veya dış tehlikeyi haber veren bir uyarandır. O,
hayat koruyucu bir özelliğe sahiptir. Daha alt seviyede, anksiyete XE
"anksiyete" aşağıdaki olumsuzlukları haber veren bir uyarıcıdır. Bu
belirtiler arasında vücudun parçalanması, ağrı, mutsuzluk, muhtemel
cezalandırmalar veya sosyal früstrasyonlar veya vücudun ihtiyaçları, sevilen
birinden ayrılma, birinin durumuna veya başarısına gözdağı veya bütünlüğe
birliğe olan tehditler sayılabilir. Bu şekilde şahıs yapılan tehditten
korunmaya yönelik gerekli tedbirleri almaya ve bu olumsuzlukların etkisini
azaltmaya gayret eder. Mesela, günlük hayatta tehditlerden korunmanın yolu,
bir imtihan için hazırlanma çok ciddi ve yoğun sıkıntıyı azaltmaya yarayan
bir uygulamayı içerir veya son trene yetişmek için koşmaya mecbur olmak
gibi. Bu şekilde, anksiyete dağılmayı önler. Çünkü anksiyete şahsa gerekli
tedbirleri alması için önceden tehlikeyi haber vermiştir.
c) Stress, çatışma ve anksiyete XE "anksiyete"
Egonun temel fonksiyonu iç dünyamız ile dış dünya arasında bir denge
sağlamaktır. İçten gelen uyarılarla dış dünyanın realitesi arasında bir
denge kurulursa ego fonksiyonunu başarı ile yapmış demektir. Eğer bir denge
korunamaz ve dengesizlik ortaya çıkarsa, yani iç dünyamızın talepleri ile
dış dünyanın gerçekleri çatışırsa dengesizlik ve kararsızlık meydana gelir.
Bu da kronik anksiyete XE "anksiyete" olarak algılanır.
Bu çatışma hastanın iç dünyasından gelen impulsif dürtüler(örneğin,
sinirlilik, seksüel veya bağlanma ihtiyaçları v.s.) ile bilinç arasında,
veya dış dünyanın gerçekleri ile kişinin egosu veya iç dünyası arasında
oluşabilir. Bu denge bozukluğuna ÇATIŞMA demek mümkündür.
İnsanlar arası ilişkilerimiz, sosyal olaylardaki rolümüz, toplumdan
beklentilerimizdeki iç dünyamıza uygun olmayan sonuçlar, çatışmaların
kaynağını oluşturabilir.
d) Psikolojik ve Bilişsel Semptomlar
Anksiyetenin iki temel parçasını tespit edilmiştir. Bunlar;
1-Farkında olunan fizyolojik duyumlar.(örneğin: çarpıntı ve terleme gibi)
2-Korku ve sinirlilik halinin hissedilmesi.
Anksiyetenin motor ve visseral etkilerine ilaveten; Anksiyete, düşünceyi,
algılamayı ve öğrenmeyi de etkiler. Anksiyete konfüzyona, algılamanın
çarpıtılmasına neden olur. Algılamanın çarpıtılması sadece yer ve zaman
adaptasyonu ile ilgili olmayıp tüm dış dünyadaki olaylar ve insanlarla
bağlantılı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu çarpıtmalar, konsantrasyon gücünün
azalmasına bağlı olarak öğrenmeyi olumsuz yönde etkiler, hafızayı ve
hatırlamayı zayıflatır, olaylar arasındaki bağlantıyı bulmakta zorluk
yaratır.
Duygularının bilişsel düzey üzerine olumsuz etkilerinden biri de seçici
algılama yapmasıdır. Kişi korkusuna ve endişesine bağlı olarak olayların
veya olguların belirli yönlerini algılar, diğer kısımlarını algı dışı
bırakabilir.
Dolayısı ile cevaplarda seçici algılama hatalarına bağlı olarak, korku ile
birlikte yanlış ve hatalı, şekilde bir algılama ortaya çıkar. Bu da kısır
bir döngüyü yaratır. Yanlış algılama, yanlış cevabı doğurur. Bunun sonucunda
anksiyete XE "anksiyete" daha da artar ve algılama daha da bozulur.
3. Patolojik Anksiyete
a) Psikolojik Teoriler
Psikolojik teorilerin temel üç okulu vardır. Bunlar;
i. Psikanalitik XE "Psikanalitik"
ii. Davranışçı
iii. Varoluşçu
Bu üç temel teori anksiyeteye bir bakış açısı getirmişler ve bu bakış
açıları ile de tedavi planlarını şekillendirmişlerdir.
i. Psikanalitik XE "Psikanalitik" Teori
Freud’un anksiyete XE "anksiyete" ile ilgili görüşlerini 1895’te yayınladığı
“Obsesyonlar ve Fobiler”(Freud 1895b[1894]) 1895 teki kitabı “Histeri
Üzerine Çalışmalar”(Breuer, Freud 1893 1895) ve en son 1926’da yayınlanan
“İnhibisyonlar , Semptomlar ve Anksiyete”(Freud 1926) kitabında görmek
mümkündür. Freud bu kitabında anksiyeteyi baskılanmış dürtülerin bilince
çıkmak için temsil edilmesi ve deşarj yolları bulmak için egoyla verdiği bir
işaret olarak değerlendirmektedir. Bu sinyal sistemi ile bilinçdışı dürtü ve
duygular egonun bilinçli alanına çıkmak ister. Bu basınç gittikçe artar. Bu
basıncın artması ile birlikte anksiyetenin yoğunluğu da artar. Bu basınç ve
anksiyetenin şiddeti kritik değeri aşarsa, o zaman panik atak ortaya çıkar.
Bastırmanın yalnız başına bir savunma düzeneği olarak kullanılması, egonun
savunma düzeneklerinde semptom değiştirme veya ona eşdeğer diğer türevi
olmadan başvurulan bir çözüm yoludur. Bu durumda represyon sayesinde
bilinçdışı dürtüler, fanteziler ve duygular ve onların bağlantıları
bilinçdışına tekrar geri gönderilir. Bir savunma düzeneği olarak represyon
başarısız ise, o zaman diğer savunma düzenekleri devreye girer. Mesela
konversiyon reaksiyonu,yer değiştirme, veya regresyon olabilir. Bu şekilde
semptom formasyonu ile sonuçlanabilir. Başarılı olamayan represyon sonucunda
ortaya çıkan diğer savunma düzenekleri ile bir semptom profili ortaya çıkar
ki, bu da klasik nevroz hastalığının herhangi bir klinik görünümünü ortaya
koyar. Bu durumda karşımıza histeri, fobi XE "fobi" ve obsesif-kompülsif
nevroz çıkar. (Cooper 1985., Michels ve ark. 1985., Nemiah 1988)
Psikanalitik XE "Psikanalitik" teoriye göre anksiyeteyi oluşturan 4 ana
parça vardır. Bunlar: (Klein 1948., Flescher 1955)
1) İd veya impulsif anksiyete XE "anksiyete"
2) Ayrılık anksiyetesi
3) İğdiş edilme anksiyetesi
4) Süper ego anksiyetesi
Anksiyetenin bu varyasyonları kişiliğin bu psikoseksüel gelişim ve büyümenin
çeşitli türlerinde karşımıza çıkar. (Gabbard 1990)
İd veya impulsif anksiyete: (Freud 1895a [1894]/1962) Erken döneminde
bebeğin talepleri perspektifinde ortaya çıkar. Bebek bu dönemde tamamen
pasif ve annesinden ihtiyaçlarını gidermesini bekler. Olaylar üzerine
herhangi bir kontrolü yoktur.
Ayrışma anksiyetesi ise preodipal dönemden, erken bebeklik döneminden sonra
ortaya çıkar. Bu dönemde sevgi objesinin kaybından dolayı korkmaya bağlı
ortaya çıkar. Bebek için önemli olan sevgi objesi ailesi veya annesidir.
(Faravelli ve Pallanti 1989) Onun vasıtası ile dış dünya üzerine bir
hakimiyet kurabilmekte ve varlığı ancak onun ile devam edebilmektedir. Bu
sevgi objesinin uzaklaşması veya kaybedilmesi tehdidi bu anksiyeteyi
oluşturan temel şeydir. (Klein D.F. 1964., Bowyby 1973., Cooper 1985) Bu
çalışmayı köpek ve maymun gibi hayvan modellerinde göstermek mümkün
olmuştur. (Scott 1975., Suami ve ark. 1978) Oluşturulan anksiyete XE
"anksiyete" ve panik atağı imipramin ile kontrol altına almak mümkün
olmuştur. (Gittelman-Klein ve Klein 1971., Weisman ve ark. 1984)
Kastrasyon anksiyetesi ise odipal gelişme döneminde ortaya çıkan bir
anksiyete XE "anksiyete" türüdür. Çocuğun psikoseksüel gelişimi ile ilgili
olarak geçirilen bu süreçte çocuğun hissettiği korkuları içerir.
Süper ego anksiyetesi ise odipal dönemi aşmış, prepubertal dönemdeki çocuğun
gelişen süper egosunun baskısına bağlı hissedilen anksiyetidir.
Psikanalistler arasında anksiyetenin tabiatı ve kaynağı hakkında farklı
görüşlerde ileri sürülmüştür.
Otto Rank, anksiyetenin temel kaynağını doğum travmasına bağlamıştır.
Harry Stack Sullivan anksiyetenin kaynağını erken çocukluk döneminde çocuk
ile anne arasındaki ilişkilere bağlar. Annenin anksiyetesinin çocuğa
geçtiğini kabul eder.
Sonuç olarak psikanaliz okul, anksiyete XE "anksiyete" bozukluklarının
tedavisini genellikle uzun süreli iç görü yaklaşımlı terapilerle veya
transferans olgusu ile klasik-psikanalitik terapilerle yapmaya çalışırlar.
ii. Davranışsal Teori XE "Davranışsal Teori"
Anksiyetenin davranışsal veya öğrenim teorisi anksiyeti hastalıklarının
tedavisinde çok yararlı bazı yaklaşım metotlarını geliştirmiştir. Anksiyete
ile ilişkili olarak davranış teorisinin temelini, çevrede meydana gelen
spesifik çevresel uyaranlara karşı bireyin oluşturduğu bir şartlanma cevabı
oluşturur.
Klasik şartlanma modeli içinde mesela bir şahsın herhangi bir yiyeceğe karşı
alerjisi yokken bir gün restoranda kontamine olmuş bir gıda yedikten sonra
hastalanmış olabilir. Daha sonra bu şahıs başkaları tarafından hazırlanmış
tüm gıdalara karşı tepkisellik içine girebilir.
Veya alternatif muhtemel bir sebep olarak ta ailesinden öğrendiği yaklaşım
tarzları ile (sosyal öğrenme teorisi) bazı durumlara karşı anksiyete XE
"anksiyete" geliştirebilir.
Bu şekilde bu hastalar, anksiyejenik uyaranların tekrarlanan ekspojure
tedavisi vasıtası ile desensitizasyonun bazı şekilleri ile tedavi edilir. Bu
desensitizasyon programına bilişsel psikoterapik yaklaşımları da ilave etmek
mümkündür. anksiyete XE "anksiyete"
Yılların gelişimi ile bozukluklarında bilişsel tedavilerde büyük yol kat
etmişlerdir.Bilişsel teoriye göre anksiyete XE "anksiyete" hastalıklarının
temelinde düşüncenin yanlış yönlendirilmesi vardır. Düşüncenin deformasyonu
ve yanlış düşünce şemaları ile bozuk davranışlar ve duygusal hastalıklar
ortaya çıkmaktadır. Bu yanlış modelleme, mesela panik bozuklukta ortaya
çıkar. Buradaki temel yanlış düşünce ölüm korkusu ve kontrolünün
kaybedileceği yanlış inancıdır. Sonuçta anksiyetenin veya korkunun fiziksel
belirtileri (çarpıntı, taşikardi) ortaya çıkar panik atağı meydana getirir.
(Barlow ve ark. 1989., Beck ve ark. 1992., Michelson ve ark. 1990.,
Salkovskis ve ark. 1986)
iii. Varoluşçu Teori
Varoluşçu teoriler genel anksiyete XE "anksiyete" bozuklukları için bir
model geliştirmişlerdir. Kronik anksiyete hissinde herhangi belirlenmiş bir
uyaran yoktur.
Bunlara göre ölümün çaresizliği ve kaçınılmazlığı karşısında hissedilen ve
derinden yaşanan memnuniyetsizlik hissi sonucu anksiyete XE "anksiyete"
ortaya çıkar. Anksiyete hayatı anlamlandıran ve var olmanın bir aracı olarak
veya hissetmenin bir aracı olarak kullanılmaktadır. Varlığın ve anlamın,
derin boşluğuna veya anlamsızlığına karşı kişinin geliştirdiği bir cevaptır.
Varoluşçu yaklaşım nükleer silahlar gelişiminden sonra daha çok dikkat
çekici olmuş olabilir.
Anksiyeteye genel bakış
I.GİRİŞ
Anksiyete bir semptom olarak bir çok mental hastalıkta karşılaştığımız bir
belirtidir. Anksiyetenin birey üzerinde fiziksel ve mental belirtileri
mevcuttur. Anksiyetenin psikolojik belirtileri arasında irritabilite,
konsantrasyon zorluğu, sese karşı hassasiyet ve yerinde duramama
sayılabilir. Ayrıca hafızanın zayıflaması, otonom sisteme aşırı yoğunlaşma
sonucunda kalp atımlarını hissetme ve bunu bir kalp krizi gibi yanlış
yorumlama ve buna bağlı algılama çarpıklıkları ve düşünce bozuklukları da
ortaya çıkabilmektedir.
Bu hastaların fiziksel belirtileri sempatik sinir sisteminin aşırı
aktivitesi ve kas geriliminin yoğunlaşmasını sonucu ortaya çıkar.
Gastrointestinal sistem belirtileri olarak ağız kuruması, yutkunma zorluğu,
epigastriumda hassasiyet, hava yutmaya bağlı geğirme, bağırsak
hareketlerinde artma veya azalma oluşabilir.Solunum sisteminde; göğüste
daralma hissi, nefes almada zorlanma, ve aşırı nefes alıp verme meydana
gelebilir. Kalp damar sisteminde; çarpıntı, kalp üzerinde ağrı veya
huzursuzluk hissi, boyunda ve muhtelif bölgelerde kalp atımlarının
hissedilmesi görülebilir. Genitoüriner sistem belirtileri olarak; sıs sık
idrara çıkmak, idrar yaparken yanma hissedilmesi, ereksiyon yetersizliği ve
libido kaybı söz konusudur.Kadınlarda menstrüel bozukluklar ve amenore
görülebilir. Merkezi sinir sistemi ile ilgili olarak kulak çınlaması, görme
bulanıklığı, karıncalanma hissi ve baş dönmesi belirtileri tesbit
edilebilir. Ayrıca müsküler gerilime bağlı şikayetler olabilir. Özellikle
skalp bölgesinde hissedilen başağrıları mevcuttur. Uyku bozuklukları olarak;
uykuya dalamamak, sık sık uyanmak, kabuslar görmek, erkenden uyanmak ve
tekrardan uykuya dalamamak meydana gelebilir.
Anksiyete Bozuklukları DSM III, DSM III-R ve DSM IV'ün tanı kriterlerinden
ve anksiyetenin biyolojik yapısının öğrenilmesi ile ilgili gelişmelerden çok
etkilenmiş hastalıklarındandır. DSM III-R'da obsesyonel bozukluklar
anksiyete bozuklukların bir alt tipini oluşturmaktadır. Ancak ICD-10'da
obsesyonel bozukluklar ayrı bir kategoride değerlendirilmektedir. Anksiyete
obsesyonel bozukluğun bir semptomu olarak kabul edilmektedir.(Oxford) Fobik
bozukluğun tiplerinin tanınmasında da DSM II-R ve ICD-10 arasında da
farklılıklar vardır Geçtiğimiz yirmi yıl boyunca, Amerikan psikiyatristleri
nörozlarla ilgili psikodinamik oryantasyonlu yaklaşım tarzlarından ve
formülasyonlarından uzaklaşan bir anksiyete bozuklukları anlayışına sahip
olmuşlardır.(Tablo 1, Tablo 2) Sonuçta "Nöroz" teriminin günlük klinik
çalışmaların dışına çıkarıldığı ve kullanılmadığı bir aşamaya gelinmiş,
bunun yerine mantıklı klinik kriterlerin üzerine oturmuş ve sağlam temeller
üzerine bina edilmiş çeşitli klinik anksiyete bozukluklarına bölünmüştür.
Tablo 1: DSM II, DSM III, DSM III-R, DSMIV'de Anksiyete Bozukluklarının
Sınıflandırılması.
DSM II: DSM III DSM III-R DSM IV
Fobik Nöroz Fobik Bozukluk (F. Nöroz) Agorafobi PA'lı, PA'sız Sosyal Fobi
Basit Fobi Fobik Bozukluklar Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi PA'sız Fobik
Bozukluklar Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi PA'sız
Anksiyete Nörozu Anksiyete Durumları (veya Anksiyete Nörozu) Panik Bozukluk
Yaygın Anksiyete Bozukl. Anksiyete Durumları Panik Bozukluk -Agorafobili
-Agorafobisiz Yaygın Anksiyete Bozukl Anksiyete Durumları Panik Bozukluk
-Agorafobili -Agorafobisiz Yaygın Anksiyete Bozukl
Obsessif Kompulsif Nöroz Obsessif Kompulsif Boz. (veya Obs. Komp. Nöroz)
Obsessif Kompulsif Boz. Obsessif Kompulsif Boz.
Histerik Nöroz Depressif Nöroz Nevrastenik Nöroz Posttravmatik Stress Boz.
Akut ve Kronik(Gecikmiş) Atipik Anksiyete Bozuk. Somatoform Bozuk.
Dissosiyatif Bozuk. Affektif Bozuk. Posttravmatik Stress Boz Başka Yerde
Belirlenmemiş Anksiyete Bozuklukları. Posttravmatik Stress Boz Akut Stress
Bozukluğu Genel Tıbbi Şartlardan... Madde Kullanımından... Başka Yerde
Belirlenme- miş Anksiyete Bozukluk.
Tablo 2: DSM II-R ve ICD 10' Göre Anksiyete Bozuklukları*
DSM II-R ICD 10
Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi Panik Ataksız Panik Bozukluk Agorafobili
Fobik Bozukluklar -Sosyal Fobi -Basit Fobi -Agorafobi
Panik Bozukluk (Agorafobisiz) Diğer Anksiyete Bozuklukları Panik Bozukluk
Yaygın Anksiyete Bozukl Yaygın Anksiyete Bozukl Miks Anksiyete Depressif
Bozukluk
Obsessif Kompulsif Bozukluk Obsessif Kompulsif Bozukluk
Posttravmatik Stress Bozukluğu Posttravmatik Stress Bozukluğu
*Liste modifiye edilerek yapılmıştır.
Anksiyeteli bir hasta değerlendirildiği zaman, klinisyenler bunun yanında
anksiyetenin patolojik mi, yoksa normal bir anksiyete mi olduğunu
ayırmalıdırlar. Pratik seviyede, patolojik anksiyete, normal anksiyeteden
ayırdedilebilmelidir. Bunun için; hastaların, ailelerin, onların
arkadaşlarının yardımlarından ve patolojik anksiyete teşhisi koyan
klinisyenlerin gözlemlerinden yararlanılmalıdır.
Değerlendirme, hastaların iç dünyalarını belirten bilgilere, onların
davranışlarına ve onların fonksiyon kabiliyetleri üzerine oturtulmuş
olmalıdır. Patolojik bir anksiyetesi olan bir hasta komple nörofizyolojik
bir muayeneye ve belirlenmiş bir bireysel tedavi planına gereksinim duyar.
Klinisyen, bir çok tıbbi duruma bağlı olarak meydana gelen anksiyeteyi ve
diğer mental hastalıkları, özellikle depressif hastalıkları gözönünde tutmuş
olmalıdır. Çünkü çok açıktır ki, belirli tiyatral durumlarda anksiyete ile
cevap vermek o kişinin avantajınadır.Bir kişi, patolojik anksiyete veya
anormal durumun zıddına anksiyete sınırları içinde konuşabilir. Örneğin,
sevdiği bir objeyi kaybetmekle veya ailesinden ayrılmak ile tehdit edilmiş
bir çocuk için anksiyete normaldir.
Yine aynı şekilde, okulda yaşanan ilk gün çocuklar için, yeniyetmeler için
ise ilk doğum günü partisi, erişkinler için yaşlanmayı ve ölümü düşündüğü
zaman veya hastalıkla yüzyüze gelen herhangi biri için anksiyete normaldir.
Anksiyete hayatın anlamını ve kendi kimliğini bulmanın,belirsiz ve yeni
şeyleri denemenin,değişikliğin, büyümenin normal ve olağan bir
komponentidir. Patolojik anksiyete ise, bunun tersi olarak, onun süresi veya
onun yoğunluğuna bağlı olmaksızın ortaya çıkan bir uyarana, uygunsuz bir
cevap olarak ortaya çıkar.
II. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI: GENEL BİLGİ
1.Anksiyete Nevrozunun Tarihçesi
Yaklaşık yüzyıl önce, S. Freud "Anksiyete Nörozu" terimini türetmiş ve
anksiyetenin iki tipini tanımlamıştır.(Breuer and Freud 1893 1895/1955)
Anksiyetenin bir tipi kontrol altına alınamamış Libido'dan kaynaklanır.
Diğer bir ifade ile, fizyolojik olguların mental yansıması olan,libidonun
artmasına bağlı olarak ortaya çıkan seksüel gerilimdeki fizyolojik artıştır.
Bu tip bir gerilimin normal boşalımı, Freud'a göre, cinsel ilişki yolu ile
olur. Hernasılsa, diğer cinsel uygulamalar,öyle ki,cinsel yoksunluk ve
koitus interruptus gerilimin boşalmasını önler ve güncel nöroz ile
sonuçlanır. Libidinal blokaja bağlı olarak anksiyetenin yükselmesinin
şartları sonucunda nevrasteni, hipokondriazis ve anksiyete nörozu oluşur.
Bunlar Freud'a göre biyolojik temele sahip görünümlerdir.
Anksiyetenin diğer formu, baskılanmış düşünce ve arzuların orijinal
yapılarının sıkıntısının ve endişesinin yoğun olarak hissedilmesi olarak, en
güzel bir şekilde karakterize edilebilir. Anksiyetenin bu formu, obsesyonel
nöroz, histeri ve fobi gibi psikonörozlardan sorumludur.
Freud, bilinen bu şartları ve onlarla bağlantılı olarak ortaya çıkan
anksiyeteyi, fizyolojik faktörlerden ziyade psikolojik faktörlere
bağlamaktadır.İntrapsişik çatışmalar anksiyete ve psikonörozlara neden olur.
Freud aktüel nörozda gözlediğinden daha az dramatik ve daha az yoğun bir
anksiyete ile sonuçlandığını tesbit etti.
"Inhibitions,. Symptoms and Anxiety"(Freud 1926) isimli 1926'da yayınlanan
kitabında Freud, anksiyete ile ilgili yeni bir teori oluşturdu. Bu teoride,
reel dış kaynaklı anksiyete ve nörotik iç kaynaklı anksiyetenin her ikisini
de tehlikeli durumlara bir cevap olarak oluştuğuna inanıyordu. Freud
anksiyeteyi oluşturan durumların iki tipini belirledi. Bunlardan biri doğum
olayı ile ilk prototipini yaşayan, içgüdüsel stimulusun karşıkonulmaz
etkisidir.Bu tip durumlarda ego'nun koruyucu bariyerleri basınç altında
delinerek dürtünün tüm etkinliğini ortaya çıkararak, travma ve mutsuzluk
durumunu oluşturur.
İkinci ve daha yaygın olan durumlar ise, tehlikenin oluşturduğu durumlardan
ziyade, tehlike beklentisi içinde gelişen anksiyetenin
oluşmasıdır.Organizmaya yönelik yapılan bu tehdit, anksiyete belirtisi veya
işareti olarak algılanmaktadır.Bu anksiyete bilinçdışı seviyesinde
hazırlanır ve egonun kaynaklarını, tehlikeyi bir başka alana yönlendirecek
şekilde mobilize etmeye hizmet eder. İnternal ve eksternal kaynaklı
tehlikelerin her ikisi de düşmana karşı korumaya yönelik düzenlenmiş ego'nun
özgün defans mekanizmalarına götüren bir sinyal sistemi olarak ortaya çıkmış
olabilir veya içgüdüsel uyarının derecesini kontrol altına almaya yönelik
olabilir.
2.Normal Ansiyete
Anksiyete duyusu hemen hemen bütün insanlar tarafından yaygın olarak tecrübe
edilmiş bir duygudur. Bu his, endişenin belirsiz hissi, hoşnutsuzluk
yaygınlık hisleri ile karakterizedir.Genellikle otonomik semptomlar vasıtası
ile kendini ifade eder. Otonomik semptomlar başağrısı, terlemek, çarpıntı,
göğüste sıkışma hissi, hafif mide rahatsızlığı şeklinde olur. Anksiyeteli
bir şahıs, aynı zamanda huzursuzluk da hissedebilir.
Bu nedenle uzun süre boyunca ayakta veya oturma durumunda kalmaya muktedir
değildir. Belirli semptom kümeleri halk arasında oluşan anksiyete esnasında
çeşitli tiplerde olur.
2.1. Korku ve Anksiyete
Anksiyete, haber verici bir sinyaldir. O, tehdidin şiddet derecesini şahsa
bildiren ve tehlikeyi haber veren şeydir. Korku, benzer şekilde haber verici
bir işarettir. Anksiyeteden farklılaştırılmıştır. Korku bir tehdite karşı
organizmanın cevabıdır. Bu tehdit bilinen, dıştan gelen, belirli veya
kaynağında çatışma olmayan şeydir. Anksiyete ise yine bir tehdite cevaptır.
Ancak bu bilinmeyen, içten gelen, belirsiz veya kaynağı tartışmalı olandır.
Korku ile anksiyete arasındaki fark olgu tarafından belirlenir. Freud'un ilk
tercümelerinde "angst" sözcüğü, anksiyete olarak yanlış bir şekilde tercüme
edilmiştir. Bu söz Almancada korku için kullanılmaktadır. Freud kendi
kendine genellikle bu farktan habersizdi. Bu fark, korkunun bilinen,
eksternal objelerden, anksiyetenin ise bilinç dışı obje ve baskılanmış
materyalden oluştuğu bağlantısıdır. Farkı ayırt etmek zorluk arzedebilir.
Çünkü korku, dış dünyadaki diğer bir objenin yer değiştirmiş içsel bir
objeye, baskılanmış ve bilinçdışı materyale bağlı olarak da meydana
gelebilmiş olmasıdır. Mesela, bir genç köpek sesinden korkuyor olabilir.
Çünkü o, köpek havlamasını babası ile bilinçdışı olarak alakalandırmakta ve
baba korkusunu bu şekilde güncellemektedir.
Post-Freudiyan psikanalitik formülasyonlara giderken, korku ve anksiyetenin
birbirinden ayırt edilebilmesi psikolojik analizle mümkündür. İkisi
arasındaki temel fark anksiyetenin kronik bir olay, korkunun ise akut bir
olay olmasıdır. Bir caddeden karşıdan karşıya geçerken hızla yaklaşmakta
olan arabanın bizde oluşturduğu duygu korkudur.
Charles Darwin "Fear" sözcüğünü iki basit temel kelimeye indirgedi. Bunlar,
aniden oluşan ve tehlike doğuran. Burada süre olgusu, korku ve anksiyetenin
nörofizyolojik bir fenomen olarak yorumlanmasından hayati bir öneme haiz
olduğu görülmektedir. 1896 yılında Darwin terör içinde olan akut korku
olgusunu aşağıdaki parça ile psikofizyolojik tanımlamasını yaptı.
Korku genellikle, şaşkınlıktan önce gelmektedir ve birbirlerine yakın iki
duygudur. Bu iki duygu hemen aynı anda derhal bir canlanma duygusunu
oluşturur. Korku ve şaşkınlık esnasında gözler ve ağız geniş olarak
açılmıştır ve kaşlar kalkmıştır. İlk etapta korkmuş olan şahıs, hareketsiz
ve soluksuz bir vaziyette durmaktadır veya şahıs yere çömelmiş bir vaziyetle
sanki içgüdüsel olarak kaçmaya hazırlanmaktadır.
Kalp vurumları süratli ve şiddetlidir. Böylece çarpıntı ortaya çıkar veya
kaburgaların üzerine vurgu yapar. Fakat bu durum genellikle alışkın olunan
kalp çalışmasından daha verimli bir sonuç elde etmek konusunda oldukça
yüksek tereddütler oluşturmaktadır. Böylece kanın büyük bir kısmı vücudun
tüm parçalarına ulaştırılır. Bayılma durumu esnasında, vücudu korumaya
yönelik olarak deriden kan çekilir ve deri hemen soluklaşır. Yüzeydeki bu
soluklar, muhtemelen, derinin küçük arterlerinin kontraksiyonu sonucu olarak
ortaya çıkan bu durum, vazomotor merkez tarafından duygulanıma göre
oluşmaktadır. Derideki bu durum, büyük bir korkunun etkisi altında oldukça
yoğun yüklenmiş duygulanım vasıtası ile oluşur. Biz bu olağanüstü ve
açıklanmamış durum karşısında bu olguya bağlı olarak aniden oluşan terleme
ile karşı karşıya kalırız. Bu mayi salınımı bütün durumlarda tesbit edilen
bir belirtidir. Bu esnada deri yüzeyi soğuktur ve bu yüzden soğuk bir ter
ile karşılaşır. Deri üzerindeki kaslar erekte olmuştur ve yüzeysel kaslar
titremektedir. Kalbin bozulmuş olan hareket düzeni ile birlikte solunum
hızlanmıştır salgı bezleri kusurlu salgı işlemi yapar. Ağız kurumuş ve
genellikle açılıp kapanmaktadır. Biz görürüz ki, bu açık ve belirgin korku
altında esnemeye doğru kuvvetli bir eğilim hissederiz. En iyi belirlenmiş
semptomlardan biri, vücudun kaslarının tamamının titremesidir. İlk gözlenen
ise dudakların titremesidir. Bu nedenden dolayı ve ağızın kuru olmasına
bağlı olarak, şahsın sesi kuvvetli veya belirsiz veya kısık olabilir.
Terörün şiddeti ile birlikte artan korkuyu biz çarpıtılmış sonuçlarız, çok
şiddetli duyguların etkisi altında gözlemleriz. Kalp şiddetli bir şekilde
vurur veya bayılma ve hareketler sonucu düşebilir. Bu esnada sanki ölüm
solukluğu vardır, solunum sanki durmuştur. Burun kanatları geniş olarak
açılmıştır. Dudakların konvulsif hareketleri ve solunum vardır. Göğüs kafesi
üzerinde bir titreme, gırtlak iç çekişi zor nefes alıcı bir durum, göz
küreleri terör yaratan objeye fikse olmuş veya onlar istemsiz bir şekilde
bir yönden öbür yana dönüp durmaktadır. Pupiller şiddetli bir şekilde
genişlemiş. Vücudun tüm kasları gerilmiş olarak veya istemsiz bir şekilde
konvulsif hareketler yapabilir. Eller peşpeşe açılıp, kapanabilir ve aynı
zamanda genellikle seğirme hareketleri de eşlik etmektedir. Kollar dışarı
uzatılmış olabilir. Sanki korkunç tehlikeye karşı bir tedbir alınmıştır.
Diğer bazı olgularda, aniden ve kontrolsüz bir yönelimle paldır küldür kaçar
ve bu o kadar kuvvetli olur ki, en cesur askerler bile bu ani panik etkisi
altına girebilir.
2.2. Anksiyeteye Adaptasyon Fonksiyonları
Anksiyeteyi haber verici bir sinyal olarak basit bir şekilde belirlediğimiz
zaman, temelde korku gibi aynı emosyonel yapıyı gözönünde bulundurmuş
olabiliriz. Anksiyete, iç veya dış tehlikeyi haber veren bir uyarandır. O,
hayat koruyucu bir özelliğe sahiptir. Daha alt seviyede, anksiyete aşağıdaki
olumsuzlukları haber veren bir uyarıcıdır. Bu belirtiler arasında vücudun
parçalanması, ağrı, mutsuzluk, muhtemel cezalandırmalar veya sosyel
früstrasyonlar veya vücudun ihtiyaçları, sevilen birinden ayrılma, birinin
durumuna veya başarısına gözdağı veya bütünlüğe birliğe olan tehditler
sayılabilir. Bu şekilde şahıs yapılan tehditten korunmaya yönelik gerekli
tedbirleri almaya ve bu olumsuzlukların etkisini azaltmaya gayret eder.
Mesela, günlük hayatta tehditlerden korunmanın yolu, bir imtihan için
hazırlanma çok ciddi ve yoğun sıkıntıyı azaltmaya yarayan bir uygulamayı
içerir veya son trene yetişmek için koşmaya mecbur olmak gibi. Bu şekilde,
anksiyete dağılmayı önler. Çünkü anksiyete şahsa gerekli tedbirleri alması
için önceden tehlikeyi haber vermiştir.
2.3. Stress, çatışma ve anksiyete
Egonun temel fonksiyonu iç dünyamız ile dış dünya arasında bir denge
sağlamaktır. İçten gelen uyarılarla dış dünyanın realitesi arasında bir
denge kurulursa ego fonksiyonunu başarı ile yapmış demektir. Eğer bir denge
korunamaz ve dengesizlik ortaya çıkarsa, yani iç dünyamızın talepleri ile
dış dünyanın gerçekleri çatışırsa dengesizlik ve kararsızlık meydana gelir.
Bu da kronik anksiyete olarak algılanır.
Bu çatışma hastanın iç dünyasından gelen impulsif dürtüler(örneğin,
agresivite, seksüel veya bağlanma ihtiyaçları v.s.) ile bilinç arasında,
veya dış dünyanın gerçekleri ile kişinin egosu veya iç dünyası arasında
oluşabilir. Bu denge bozukluğuna ÇATIŞMA demek mümkündür.
İnsanlararası ilişkilerimiz, sosyal olaylardaki rolümüz, toplumdan
beklentilerimizdeki iç dünyamıza uygun olmayan sonuçlar, çatışmaların
kaynağını oluşturabilir.
2.4. Psikolojik ve Bilişsel Semptomlar
Anksiyetenin iki temel komponenti tesbit edilmiştir. Bunlar;
1-Farkında olunan fizyolojik duyumlar.(örneğin: çarpıntı ve terleme gibi)
2-Korku ve sinirlilik halinin hissedilmesi.
Anksiyetenin motor ve visseral etkilerine ilaveten; Anksiyete, düşünceyi,
algılamayı ve öğrenmeyi de etkiler. Anksiyete konfüzyona, algılamanın
çarpıtılmasına neden olur. Algılamanın çarpıtılması sadece yer ve zaman
adaptasyonu ile ilgili olmayıp tüm dış dünyadaki olaylar ve insanlarla
bağlantılı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu distorsiyonlar, konsantrasyon
gücünün azalmasına bağlı olarak öğrenmeyi olumsuz yönde etkiler, hafızayı ve
hatırlamayı zayıflatır, olaylar arasındaki bağlantıyı bulmakta zorluk
yaratır.
Emosyonların bilişsel sfera üzerine olumsuz etkilerinden biri de selektif
algılama yapmasıdır. Kişi korkusuna ve endişesine bağlı olarak olayların
veya olguların belirli yönlerini algılar, diğer kısımlarını algı dışı
bırakabilir.
Dolayısı ile cevaplarda selektif algılama hatalarına bağlı olarak, korku ile
birlikte yanlış ve hatalı ,şekilde bir algılama ortaya çıkar. Bu da kısır
bir döngüyü yaratır. Yanlış algılama, yanlış cevabı doğurur. Bunun sonucunda
anksiyete daha da artar ve algılama daha da bozulur.
3.Patolojik Anksiyete
3.1. Psikolojik Teoriler
Psikolojik teorilerin temel üç okulu vardır. Bunlar;
1- Psikanalitik
2- Davranışçı
3- Varoluşçu
Bu üç temel teori anksiyeteye bir bakış açısı getirmişler ve bu bakış
açıları ile de tedavi planlarını şekillendirmişlerdir.
3.1.1. Psikanalitik Teori
Freudun anksiyete ile ilgili görüşlerini 1895'te yayınladığı "Obsesyonlar ve
Fobiler"(Freud 1895b[1894]) 1895 teki kitabı "Histeri Üzerine
Çalışmalar"(Breuer, Freud 1893 1895) ve en son 1926'da yayınlanan
"İnhibisyonlar , Semptomlar ve Anksiyete"(Freud 1926) kitabında görmek
mümkündür. Freud bu kitabında anksiyeteyi baskılanmış dürtülerin bilince
çıkmak için represente edilmesi ve deşarj yolları bulmak için egoyla verdiği
bir işaret olarak değerlendirmektedir. Bu sinyal sistemi ile bilinçdışı
dürtü ve duygular egonun bilinçli alanına çıkmak ister. Bu basınç gittikçe
artar. Bu basıncın artması ile birlikte anksiyetenin yoğunluğu da artar. Bu
basınç ve anksiyetenin şiddeti kritik değeri aşarsa, o zaman panik atak
ortaya çıkar. Represyonun yalnız başına bir savunma düzeneği olarak
kullanılması, egonun savunma düzeneklerinde semptom değiştirme veya ona
eşdeğer diğer türevi olmadan başvurulan bir çözüm yoludur. Bu durumda
represyon sayesinde bilinçdışı dürtüler, fanteziler ve emosyonlar ve onların
bağlantıları bilinçdışına tekrar geri gönderilir. Bir savunma düzeneği
olarak represyon başarısız ise, o zaman diğer savunma düzenekleri devreye
girer. Mesela konversiyon reaksiyonu,yer değiştirme, veya regresyon
olabilir. Bu şekilde semptom formasyonu ile sonuçlanabilir. Başarılı
olamayan represyon sonucunda ortaya çıkan diğer savunma düzenekleri ile bir
semptom profili ortaya çıkar ki, bu da klasik nevroz hastalığının herhangi
bir klinik görünümünü ortaya koyar. Bu durumda karşımıza histeri, fobi ve
obsesif-kompulsif nevroz çıkar. (Cooper 1985., Michels ve ark. 1985., Nemiah
1988)
Psikanalitik teoriye göre anksiyeteyi oluşturan 4 ana komponent vardır.
Bunlar: (Klein 1948., Flescher 1955)
1- İd veya impulsif anksiyete
2- Ayrılık anksiyetesi
3- İğdiş edilme anksiyetesi
4- Süperego anksiyetesi
Anksiyetenin bu varyasyonları kişiliğin bu psikoseksüel gelişim ve büyümenin
çeşitli türlerinde karşımıza çıkar. (Gabbard 1990)
İd veya impulsif anksiyeti: (Freud 1895a [1894]/1962) İnfant döneminde
bebeğin talepleri perspektifinde ortaya çıkar. Bebek bu dönemde tamamen
pasif ve annesinden ihtiyaçlarını gidermesini bekler. Olaylar üzerine
herhangi bir kontrolü yoktur.
Seperasyon anksiyetesi ise preodipal dönemden, infant döneminden sonra
ortaya çıkar. Bu dönemde sevgi objesinin kaybından dolayı korkmaya bağlı
ortaya çıkar. Bebek için önemli olan sevgi objesi ailesi veya annesidir.
(Faravelli ve Pallanti 1989) Onun vasıtası ile dış dünya üzerine bir
hakimiyet kurabilmekte ve varlığı ancak onun ile devam edebilmektedir. Bu
sevgi objesinin uzaklaşması veya kaybedilmesi tehdidi bu ankiyeteyi
oluşturan temel şeydir. (Klein D.F. 1964., Bowyby 1973., Cooper 1985) Bu
çalışmayı köpek ve maymun gibi hayvan modellerinde göstermek mümkün
olmuştur. (Scott 1975., Suami ve ark. 1978) Oluşturulan anksiyete ve panik
atağı imipramin ile kontrol altına almak mümkün olmuştur. (Gittelman-Klein
ve Klein 1971., Weisman ve ark. 1984)
Kastrasyon anksiyetesi ise ödipal gelişme döneminde ortaya çıkan bir
anksiyete türüdür. Çocuğun psikoseksüel gelişimi ile ilgili olarak geçirilen
bu süreçte çocuğun hissetdiği korkuları içerir.
Süperego anksiyetesi ise ödipal dönemi aşmış, prepubertal dönemdeki çocuğun
gelişen süperegosunun baskısına bağlı hissedilen anksiyetedir.
Psikanalistler arasında anksiyetenin tabiatı ve kaynağı hakkında farklı
görüşlerde ileri sürülmüştür.
Otto Rank, anksiyetenin temel kaynağını doğum travmasına bağlamıştır.
Harry Stack Sullivan anksiyetenin kaynağını erken çocukluk döneminde çocuk
ile anne arasındaki ilişkilere bağlar. Annenin anksiyetesinin çocuğa
geçtiğini kabul eder.
Sonuç olarak psikanaliz okul, anksiyete bozukluklarının tedavisini
genellikle uzun süreli içgörü yaklaşımlı terapilerle veya transferans olgusu
ile klasik-psikanalitik terapilerle yapmaya çalışırlar.
3.1.2. Davranışsal Teori
Anksiyetenin davranışsal veya öğrenim teorisi anksiyeti hastalıklarının
tedavisinde çok yararlı bazı yaklaşım metodlarını geliştirmiştir. Anksiyete
ile ilişkili olarak davranış teorisinin temelini, çevrede meydana gelen
spesifik çevresel uyaranlara karşı bireyin oluşturduğu bir şartlanma cevabı
oluşturur.
Klasik şartlanma modeli içinde mesela bir şahsın herhangi bir yiyeceğe karşı
allerjisi yokken bir gün restoranda kontamine olmuş bir gıda yedikten sonra
hastalanmış olabilir. Daha sonra bu şahıs başkaları tarafından hazırlanmış
tüm gıdalara karşı tepkisellik içine girebilir.
Veya alternatif muhtemel bir sebep olarak ta ailesinden öğrendiği yaklaşım
tarzları ile (sosyal öğrenme teorisi) bazı durumlara karşı anksiyete
geliştirebilir.
Bu şekilde bu hastalar, anksiyejenik stimulusların tekrarlanan ekspojure
tedavisi vasıtası ile desensitizasyonun bazı şekilleri ile tedavi edilir. Bu
desensitizasyon programına bilişsel psikoterapik yaklaşımları da ilave etmek
mümkündür.
Yılların gelişimi ile anksiyete bozukluklarında bilişsel tedavilerde büyük
yol katetmişlerdir.Bilişsel teoriye göre anksiyete hastalıklarının temelinde
düşüncenin yanlış yönlendirilmesi vardır. Düşüncenin distorsiyonu ve yanlış
düşünce şemaları ile bozuk davranışlar ve emosyonel hastalıklar ortaya
çıkmaktadır. Bu yanlış modelleme, mesela panik bozuklukta ortaya çıkar.
Buradaki temel yanlış düşünce ölüm korkusu ve kontrolünün kaybedileceği
yanlış inancıdır. Sonuçta anksiyetenin veya korkunun fiziksel belirtileri
(çarpıntı, taşıkardi) ortaya çıkar panik atağı meydana getirir. (Barlow ve
ark. 1989., Beck ve ark. 1992., Michelson ve ark. 1990., Salkovskis ve ark.
1986)
3.1.3. Varoluşçu Teori
Varoluşçu teoriler genel anksiyete bozuklukları için bir model
geliştirmişlerdir. Kronik anksiyete hissinde herhangi belirlenmiş bir
stimulus yoktur.
Bunlara göre ölümün çaresizliği ve kaçınılmazlığı karşısında hissedilen ve
derinden yaşanan memnuniyetsizlik hissi sonucu anksiyete ortaya çıkar.
Anksiyete hayatı anlamlandıran ve varolmanın bir aracı olarak veya
hissetmenin bir aracı olarak kullanılmaktadır. Varlığın ve anlamın, derin
boşluğuna veya anlamsızlığına karşı kişinin geliştirdiği bir cevaptır.
Varoluşçu yaklaşım nükleer silahlar gelişiminden sonra daha çok dikkat
çekici olmuş olabilir.
3.2. Biolojik Teoriler
Anksiyete odaklı biyolojik teoriler, anksiyetenin hayvan modelleri ile
yapılan preklinik çalışmalar ile geliştirilmiştir.(S.T.Mason ve H.C.Fibiger
1979) Konunun insan açısından değerlendirilmesi ve araştırılması ise
psikoterapik ilaçların etkileri ve temel nörosciensin gelişimleri ile
yapılmıştır. (Bloom ve ark., Aston-Jones ve ark. 1984)
Çalışmanın bir kutbunda anksiyete bozuklukları olan hastaların, psikolojik
çatışmaların sonuçlarını yansıtan ölçülebilir biolojik değişkenlerin tesbit
edilmesi düşüncesi varken, çatışmanın diğer kutbunda, psikolojik çatışmaları
oluşturan biyolojik faktörler vardır. Her iki durumda spesifik şahıslarda
bulunabilir ve hassasiyeti olan bireyler üzerine yapılanmış biyolojik
özelliklerin boyutları anksiyete bozukluğu semptomları olan semptomlu
bireyler arasında tesbit edilebilir.
3.2.1. Otonomik Sinir Sistemi
M.S.S'nin uyarılması belirli semptomlara neden olur. Bunlar kardiovasküler
(mesela, taşhikardi), muskuler (mesela başağrısı), gastrointestinal (mesela
diare) ve solunumla ilgili (mesela taşipne) belirtileridir. Anksiyetenin bu
periferik belirtileri ne anksiyete bozuklukları ile ne de anksiyetenin
subjektif belirtiler ile korelasyon göstermektedir.
20. YY'ın. ilk üç çeyreğinde, Walter Cannan köpekler tarafından sıkıştırılan
ve korkutulan kediler üzerinde bir çalışma yapmıştır. Korkunun fizyolojik ve
davranışsal belirtilerinin adrenalden salınan epinefrin ile ilgili olduğunu
göstermiştir.
James Lange'in teorisine göre subjektif anksiyete durumu periferal
fenomenlere hemen bir cevap niteliğindedir. Şu andaki genel düşünce M.S.Snin
oluşturduğu anksiyete de, periferal belirtiler ön planda gelmektedir. Sadece
bu konuda feokromostoma gibi o anda oluşan spesifik periferal nedenler bunun
dışındadır.
Anksiyete bozukluğu olan bazı hastalar, özellikle panik bozukluğu olanlar
MSS'nin artmış, sempatik tonusuna sahiptirler, tekrarlanan stimulasyonlarla
yavaş gelişen bir adaptasyon olur, orta uyaranlara ise şiddetli cevap
gelişir.
3.2.2. Nörotransmiterler
Anksiyete üzerine yapılan hayvan çalışmalarında ve hastalıkların tedavisinde
kullanılan bu tür ilaçların temelinde üç büyük nörotransmedyatörün
bağlantısı vardır. Bunlar, nörepinefrin (NE), seratonin (S) ve
d-aminabütirik asit (GABA)'dir.
Anksiyete ile ilgili temel nöroscience'le ilgili bilgilerimizin çoğu,
psikoaktif ajanlar ve davranış kalıplarının üzerine hayvanlarla yapılan
denemeler sonucunda elde edilmiştir.
Anksiyete ile ilgili hayvan modellerinden biri çatışma testidir. Bu
çalışmada hayvana simultan olarak pozitif (gıda) ve negatif (elektrik şok)
stimuluslar verilir. Anksiyolitik ilaçlar (mesela, benzodiazepin) bu duruma
hayvanın adaptasyonu temininde kolaylıkla gösterir. Diğer bir ilaç (mesela,
amfetaminler) hayvanın davranışsal cevabını ileri derecede bozar.
-Norepinefrin (NE)
Anksiyete bozukluklarında NE'nin rolünü belirleyen genel teori, etkilenmiş
hastaların Noradrenerjik sistemlerinde patlamalarla seyreden aktivite artışı
ve zayıf işleyen regülasyon sisteminin bulunmasıdır.(Dimsdale ve Moss 1980)
Noradrenerjik sistem, hücre bedenleri için rostral ponsun locus cereleusuna
yerleşmiştir. İlave olarak bu hücrelerin aksonları vasıtası ile cerebral
kortekse, limbik sisteme, brainsteme ve spinal korda ulaşmaktadır.
Hayvanlarla yapılan çalışmalarda locus cereleus stimulasyonu ile,
hayvanlarda bir korku cevabının oluştuğu ve aynı bölgenin inhibisyonu ile
tam bir küntlük elde edildiği veya korku cevabını oluşturmak kabiliyetinin
tamamen blokaja uğradığı tesbit edilmiştir.
İnsanlardaki çalışmalarda ise, panik bozukluğu olan hastalarda, b-adrenerjik
agonist (mesela, isoproterenol (isuprol) ) (Frohlich ve ark. 1969., Rainer
ve ark. 1984., Gorman ve ark. 1989b) ve a 2-adrenerjik antagonistler
[mesela, yohimbine (yocon)] panik atağını ciddi ve süratli bir şekilde
uyarabilmektedir. (Liebowitz ve ark. 1985a., Gorman ve ark. 1989b)
Tam aksi yönde ise, Klonidin(Catapres), a2-adrenerjik agonisti, bazı
deneysel ve terapotik durumlarda anksiyete semptomlarını yatıştırmaktadır. .
(Charney ve ark. 1984, Nutt 1989)
Anksiyete bozukluğu olan hastalarda, özellikle panik bozuklukta, az
tutarlılık gösteren bir bulgu da, BOSta veya idrarda noradrenerjik bir
metabolit olan 3- Metoksi 4- Hidroksifenilglikol (MHPG) miktarın artmış
olmasıdır. (Charney ve ark. 1984)
-Seratonin (S)
Anksiyete bozukluklarının patogonezinde seratoninin rolünün ne olduğunu
araştıran çalışmalarda, bir çok seratonin reseptör tipi tesbit edilerek
uyarılabilmiştir. Bazı anksiyete bozukluklarında terapotik etki için
kullanılan seratonejik antidepresanların (mesela, OKB'de kullanılan
klomipramin) gözlemlenmesi vasıtası ile ilginç bağlantılar tesbit
edilmiştir.
Anksiyete bozukluklarından tedavide kullanılacak bir seratonerjik tipi
YA(5-Htta) reseptör agonisti olan Buspiron (Buspar) yararlılığı, seratonin
ve anksiyete arasındaki bağlantıların olabileceğini bize düşündürmektedir.
Seratonerjik nöronların çoğunun hücre gövdeleri rosral brainstemin Raphe
nükleuslarında lokalize olmuş, uzantıları ise cerebral korteks, limbik
sistem (özellikle amigdal ve hipokampus) ve hipotalamusa ulaşmıştır.
Seratonerjik sistemle ilgili olarak hayvanlar üzerindeki anksiyetenin
davranış cevapları üzerine etkileri, benzer durumlardaki insanlar üzerinde
daha az tutarlı gözükmektedir.
M-Klorofenil piperin (MCPP) ile ilgili birkaç rapor bildirilmiştir,
seratonerjik ve nonseratonerjik etkilerle ilgili bir ilaç, ve fenfluramine
(Pondimin) (ki bu seratonini serbest bırakan bir ilaçtır), anksiyete
bozukluğu olan hastalarda anksiyetenin yükselmesine neden olmaktadır.
Seratonerjik hallisünasyonlar ve stimulalarla ilgili bir çok rapor
yayınlanmıştır. Mesela, Lizergik-asid dietilamid (LSD) veya 3-4-metilen
diokrin metamfetamine (MDMA) gibi ilaçları kullanan şahıslarda akut ve
kronik anksiyetenin birlikte gelişmesi ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir.
-GABA
Anksiyete bozukluklarında d-amino bütirik asidin (GABA) rolü, bulunduğundan
bugüne kadar karşı çıkılamayan kesin yararlılığı vasıtası ile çok kuvvetli
bir şekilde desteklenmiştir.
GABA, reseptörlerinde GABA'nın aktivitesinin artması benzodiazepinler
sayesinde sağlanır ve anksiyete bozukluklarının bazı tipinde yararlılık
gösterir.
Genelleşmiş anksiyete bozukluklarının semptomları, düşük potensli
benzodiazepinler vasıtası ile çok yararlı bir şekilde düzeltilebilmektedir.
Yüksek potensli benzodiazepinler ise (mesela, alpazolam) (Xanax) panik
bozukluğu tedavisinde daha etkindir.
Hayvanlarda yapılan çalışmalarda bir benzodiazepinin inverse agonisti olan,
b- karboline-3- karboksilik asid (b-CCE) verildiğinde anksiyete bozukluğunun
otonomik sinir sistemi semptomlarının ortaya çıktığı görülmüştür. b-CCE
ilacı, gönüllü normal insanlarda da aynı etkilere neden olmuştur.
Bir benzodiazepin antogonisti olan, flumazenin panik bozukluğu olan
hastalarda ciddi hızlı panik ataklarına neden olmaktadır.
Bu datalar araştırmacıları, anksiyete bozuklukları olan, bazı hastalarda
GABAa reseptörlerde anormal bir fonksiyon olduğu düşüncesi ve hipotezine
götürmektedir.Fakat bu bağlantı direkt olarak ortaya konamamıştır.
3.3. Beyin Görüntüleme Çalışmaları
Spesifik anksiyete bozuklukları ile bağlantılı olarak bir çok beyin
görüntüleme çalışması yapılmıştır. Bunlarla, anksiyete bozukluklarını
anlamak için ciddi muhtemel bulgulara ulaşılmıştır. Yapısal çalışmalar da
[mesela, computerize tomografide (CT) ve manyetik rezonans görüntülemede
(MRI)] beyin ventriküllerinin hacminin arttığı ile ilgili bulgulara
ulaşılmıştır.
Benzodiazepin kullanan hastaların zamanın uzaması ile artmış bir korelasyon
bulunmuştur.
Diğer bir çalışmada, panik bozukluklu hastaları sağ temporal lobun içinde
MRI ile spesifik bir defekt tesbit edilmiştir.
Diğer bazı beyin görüntüleme çalışmalarında sol hemisferle alakası olmayan
sağ hemisferde anormal bulgular rapor edilmiştir. Bu durum spesifik
hastalarda anksiyete bozukluğu semptomlarının gelişiminde beyin
asimetrisinin bazı tiplerinin önemli olabileceğini telkin etmektedir.
Fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmalarında (mesela, Pozitron emisyon
tomografi (PET)) Singıl Foton emisyon tomografi (SPECT) ve electro
ensefalografi (EEG) çalışmalarında, anksiyete bozukluğu olan hastalarda,
oksipital ve temporal bölgelerde, frontal kortekste çeşitli anormallikler
rapor edilmiştir. Bu çalışmada ise, panik bozuklukta parahipokompal girusta
bozukluklar bulunmuştur.
Anksiyete bozukluğu olan bu hastalarda elde edilen bu bulgular, fonksiyonel
cerebral patolojileri bize demonstre edebilmektedir. Bu tesbit edilen
patolojiler, hastaların anksiyete bozukluğu semptomlarının nedeni olabilir.
3.4. Genetik Çalışmalar
br> Anksiyete bozukluklarının gelişiminde bazı genetik komponentlerin azda
olsa etkisinin olabileceği ile ilgili genetik çalışmalar ve bunların
sonuçları mevcuttur.
Panik bozukluğu olan hastaların hemen hemen yarısında en az bir akrabasında
bozukluk mevcuttur.
Diğer anksiyete bozukluğunda risk bu kadar yüksek değildir.Birinci derece
akrabalarından anksiyete bozukluğu olan hastalarda, diğerlerine göre
hastalığa yakalanma riski daha yüksektir.
Evlat edinme çalışmaları ile ilgili herhangi bir çalışma yayınlanmamıştır.
İkiz çalışmaları, anksiyete bozukluklarında genetiğin bir etkisi olduğu
hakkındaki hipotezi desteklemektedir. (Torgersen 1983)
3.5. Nöroanatomik Yaklaşımlar
Locus Sereleus ve Raphe Nukleus'a ilk etapta limbik sisteme ve beyin
korteksine bağlanır. Beyin görüntüleme teknikleri ile yapılan çalışmaların
sonuçlarına göre, anksiyete bozukluklarının nöroanatomik uzantıları ile
ilgili çoğu oluşturulmuş hipotezin odağı bu sahalar üzerine kurulmuştur.
(Redmond ve ark. 1979)
3.5.1. Serebral Korteks
Frontal beyin korteksi parahipokampal bölgeye, singulate gyrusa ve
hipotalamusa bağlanmıştır. Böylece bu bölgeler anksiyete bozukluğunun
gelişmesinde etkili olabilir.
Temporal korteks, anksiyete bozukluklarında diğer bir patofizyolojik alan
olarak karşımıza çıkmaktadır.
Temporal lob epilepsisi ve O.K.B.'lu hastaların bazılarındaki
elektrofizyolojik ve klinik görünümlerin benzerliği üzerinde durmak
gerekmektedir.
3.5.2. Limbik Sistem
Bu bölge, noradrenejik ve seratonerjik innervasyona ilaveten, yüksek
konsantrasyonda GABAa reseptörleri içerir.
Primatlarda yapılan ablation ve uyarı çalışmalarında, anksiyetenin ve
korkunun yerleştiği yerin limbik sistem olduğu gösterilmiştir.
Limbik sistemin iki özel alanının literatürde spesifik yetkilere sahip
olduğu ileri sürülmüştür. Bu bölgelerin aktivitelerinin artması bilinçli
olarak septohipokampal yol da ise anksiyete oluşmakta, ikinci olarak
singulate gyrusta aktivite artarsa o zaman obsessif kompulsif hastalığın
patofizyolojisi ortaya çıkmaktadır.
4. DSM. IV'e İlave Edilen Anksiyete Hastalıkları
DSM. IV'de Anksiyete Hastalıklarına bir takım alt gruplar ilave edilmiştir.
Bunlar; Genel Tıbbî Durumun Neden Olduğu Anksiyete Hastalıkları, Maddelerin
Oluşturduğu Anksiyete Hastalıkları, Başka Türlü Spesialize Edilemeyen
Anksiyete Bozukluklarıdır.
Ana Sayfaya Dönmek İçin Tıklayın